Die Versichertenkarte am Empfang bedeutet nicht automatisch, dass jede Behandlung, jedes Medikament oder jede Untersuchung vollständig bezahlt wird. Auf die Frage „welche Kosten übernimmt die Krankenkasse?“ lautet die kurze Antwort: Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) zahlt medizinisch notwendige, ausreichende und wirtschaftliche Leistungen. Was darüber hinausgeht, kann eine private Zahlung, eine Zuzahlung oder eine Satzungsleistung Ihrer Krankenkasse sein.

Entscheidend sind deshalb der konkrete Befund, die ärztliche Begründung und die Art der Leistung. Dieser Überblick bezieht sich vor allem auf die gesetzliche Krankenversicherung in Deutschland. Bei einer privaten Krankenversicherung (PKV) richten sich Erstattungen dagegen nach dem individuell vereinbarten Tarif.

Welche Kosten übernimmt die Krankenkasse in der Regel?

Die GKV trägt die Kosten für die medizinisch notwendige Versorgung bei Vertragsärztinnen und Vertragsärzten, in zugelassenen Krankenhäusern sowie bei vielen verordneten Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln. Grundlage ist das Wirtschaftlichkeitsgebot im Sozialgesetzbuch V: Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein. Sie dürfen das notwendige Maß nicht überschreiten.

Für einen Arztbesuch in einer Vertragsarztpraxis fällt keine frühere Praxisgebühr mehr an. Auch medizinisch begründete Untersuchungen wie Bluttests, Ultraschall oder Röntgen werden üblicherweise übernommen, wenn sie zur Diagnose oder Behandlung erforderlich sind. Nicht jede Untersuchung, die grundsätzlich möglich ist, gilt jedoch als erforderlich.

| Bereich | Typische Kassenleistung | Was Versicherte beachten sollten | |—|—|—| | Arztpraxis | Untersuchung, Diagnose und notwendige Behandlung | Bei reinen Wunschleistungen kann eine Selbstzahlung anfallen. | | Arzneimittel | Verschreibungspflichtige Medikamente bei zugelassener, notwendiger Anwendung | Meist fällt eine gesetzliche Zuzahlung an. | | Krankenhaus | Medizinisch notwendige stationäre Behandlung | Erwachsene zahlen in der Regel 10 Euro je Tag, höchstens für 28 Tage pro Kalenderjahr. | | Heilmittel | Zum Beispiel Physiotherapie, Ergotherapie oder Logopädie bei Verordnung | Zuzahlungen sind üblich, sofern keine Befreiung vorliegt. | | Vorsorge | Gesetzlich vorgesehene Früherkennungsuntersuchungen und Schutzimpfungen | Altersgrenzen, Intervalle und Voraussetzungen können gelten. |

Medikamente: Kassenrezept heißt nicht immer kostenfrei

Verschreibungspflichtige Arzneimittel werden grundsätzlich übernommen, wenn eine Ärztin oder ein Arzt sie zulasten der GKV verordnet und die Anwendung medizinisch notwendig ist. Versicherte ab 18 Jahren zahlen meist 10 Prozent des Abgabepreises, mindestens 5 Euro und höchstens 10 Euro pro Arzneimittel. Die Zuzahlung darf den tatsächlichen Preis nicht übersteigen.

Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren sind bei Arzneimitteln in der Regel von der Zuzahlung befreit. Es gibt außerdem Medikamente, die vollständig von der Zuzahlung befreit sind. Das kann etwa bei besonders preisgünstigen Präparaten gelten. Ob dies zutrifft, kann die Apotheke beim Einlösen des Rezepts prüfen.

Bei Festbetragsarzneimitteln gibt es einen wichtigen Unterschied: Die Krankenkasse zahlt nur bis zu einem festgelegten Höchstbetrag. Kostet das gewählte Präparat mehr, kann zusätzlich zur Zuzahlung eine Aufzahlung entstehen. Apotheke und Arztpraxis können häufig erklären, ob es ein wirkstoffgleiches, wirtschaftliches Präparat gibt.

Rezeptfreie Medikamente, etwa viele Mittel gegen Erkältung, Schmerzen oder Magenbeschwerden, bezahlt die GKV normalerweise nicht. Ausnahmen gelten unter anderem für Kinder unter zwölf Jahren, Jugendliche mit Entwicklungsstörungen unter 18 Jahren und bestimmte schwerwiegende Erkrankungen. Auch manche Krankenkassen erstatten ausgewählte rezeptfreie Arzneimittel freiwillig über ihre Satzung. Diese freiwilligen Leistungen unterscheiden sich je nach Kasse.

Therapien, Hilfsmittel und Krankenhausaufenthalte

Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie oder podologische Behandlung können Kassenleistungen sein, wenn sie ärztlich verordnet wurden. Erwachsene leisten meist 10 Prozent der Kosten plus 10 Euro je Verordnung. Ob und in welchem Umfang eine Therapie sinnvoll ist, entscheidet die behandelnde Praxis anhand der Diagnose und der Heilmittel-Richtlinie.

Bei Hilfsmitteln ist die Abgrenzung oft weniger offensichtlich. Die Kasse übernimmt zum Beispiel bei medizinischer Notwendigkeit Kosten für Rollstühle, Hörgeräte, Kompressionsstrümpfe oder Inkontinenzhilfen. Häufig gelten Vertragspartner, Festbeträge oder eine wirtschaftliche Standardausführung. Wer ein höherwertiges Modell, zusätzliche Komfortfunktionen oder einen bestimmten Anbieter wünscht, zahlt mögliche Mehrkosten selbst.

Eine stationäre Krankenhausbehandlung wird übernommen, wenn sie medizinisch erforderlich ist. Erwachsene zahlen dabei grundsätzlich 10 Euro pro Tag für maximal 28 Tage im Kalenderjahr. Wahlleistungen wie Chefarztbehandlung oder ein Einbettzimmer gehören nicht zur Regelversorgung und werden nur bei einer zusätzlichen privaten Absicherung oder gegen Selbstzahlung übernommen.

Zahnbehandlung: Regelversorgung statt Wunschversorgung

Notwendige Zahnbehandlungen, Füllungen im Rahmen der geltenden Regelversorgung und Kontrolluntersuchungen sind GKV-Leistungen. Bei Zahnersatz wie Kronen, Brücken oder Prothesen zahlt die Kasse einen befundbezogenen Festzuschuss. Dieser deckt nicht automatisch die gesamte Rechnung, sondern orientiert sich an einer ausreichenden Standardversorgung.

Der reguläre Zuschuss liegt bei 60 Prozent der Kosten der Regelversorgung. Mit einem regelmäßig geführten Bonusheft kann er auf 70 oder 75 Prozent steigen. Wer eine ästhetisch oder technisch aufwendigere Lösung wählt, trägt die Differenz selbst. Vor größeren Behandlungen ist ein Heil- und Kostenplan sinnvoll, damit Kosten, Zuschuss und Eigenanteil nachvollziehbar werden.

Vorsorge, Impfungen und Schwangerschaft

Die gesetzlichen Früherkennungsprogramme umfassen unter anderem Krebsfrüherkennung, Gesundheitsuntersuchungen und Untersuchungen für Kinder. Welche Untersuchung in welchem Alter vorgesehen ist, hängt vom jeweiligen Programm ab. Zusätzliche Untersuchungen ohne konkreten Krankheitsverdacht sind nicht immer Kassenleistung, auch wenn sie medizinisch interessant erscheinen können.

Standardimpfungen nach den Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) werden in der Regel bezahlt. Reiseimpfungen sind dagegen keine einheitliche Pflichtleistung. Viele Krankenkassen erstatten bestimmte Reiseimpfungen freiwillig, oft mit eigenen Bedingungen.

Während der Schwangerschaft übernimmt die GKV die gesetzlich vorgesehenen Vorsorgeuntersuchungen, die Betreuung durch Hebammen sowie medizinisch notwendige Behandlungen. Zusätzliche Ultraschallbilder, Tests ohne medizinische Indikation oder besondere Serviceangebote können privat zu zahlen sein. Die Praxis sollte vorab klar sagen, ob es sich um eine Kassenleistung oder eine individuelle Gesundheitsleistung handelt.

IGeL und Online-Sprechstunden richtig einordnen

Individuelle Gesundheitsleistungen, kurz IGeL, sind Leistungen, die außerhalb des GKV-Leistungskatalogs angeboten und privat abgerechnet werden. Das heißt nicht automatisch, dass sie nutzlos sind. Es bedeutet aber, dass die gesetzliche Krankenkasse ihre Kosten in dieser Situation nicht regulär übernimmt oder der Nutzen für bestimmte Gruppen nicht ausreichend belegt ist.

Vor einer IGeL sollten Sie nach dem konkreten Zweck, möglichen Alternativen, Risiken, Kosten und der wissenschaftlichen Grundlage fragen. Eine schriftliche Kostenvereinbarung gehört dazu. Es ist legitim, Bedenkzeit zu verlangen oder die Entscheidung zunächst mit der Krankenkasse zu klären.

Auch bei Videosprechstunden kommt es auf den Anbieter und die Abrechnung an. Eine Videosprechstunde bei einer zugelassenen Vertragsarztpraxis kann grundsätzlich über die Gesundheitskarte abgerechnet werden. Private Online-Gesundheitsdienste können dagegen Kosten für die ärztliche Beurteilung, ein Rezept oder den Versand berechnen. Falls ein Arzt eine Behandlung für passend hält, ist ein Rezept nicht automatisch garantiert. Vor der Buchung sollten Preisangaben, Datenschutz, ärztliche Zulassung und mögliche Erstattungsbedingungen transparent sein.

Zuzahlungsbefreiung bei hoher Belastung

Wer regelmäßig Medikamente oder Therapien benötigt, kann eine Zuzahlungsbefreiung beantragen. Die persönliche Belastungsgrenze liegt grundsätzlich bei 2 Prozent der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Für Menschen mit einer anerkannten schwerwiegenden chronischen Erkrankung kann sie bei 1 Prozent liegen, wenn die gesetzlichen Voraussetzungen erfüllt sind.

Bewahren Sie deshalb Quittungen über Zuzahlungen auf oder nutzen Sie die Nachweise Ihrer Apotheke und Krankenkasse. Die Kasse prüft die Einkommens- und Haushaltsverhältnisse. Für Angehörige, Kinder und bestimmte Härtefälle gelten besondere Regelungen.

Quellen und Stand

Rechtsgrundlagen: Sozialgesetzbuch V, insbesondere §§ 12, 31, 39 und 61 bis 62. Fachinformationen: Gemeinsamer Bundesausschuss zu Heilmitteln und Früherkennungsprogrammen; Bundesministerium für Gesundheit zu Zuzahlungen; Ständige Impfkommission zu Impfempfehlungen. Stand: Oktober 2026.

Am zuverlässigsten wird eine Kostenfrage, wenn sie konkret gestellt wird: Fragen Sie vor der Behandlung nach Kassenleistung, Zuzahlung, möglicher Aufzahlung und schriftlichem Eigenanteil. So bleibt vor der Entscheidung genug Raum, Nutzen und Kosten in Ruhe abzuwägen.